6. Tratamento:

Atenção: No caso de existir alguma comorbidade (por exemplo, TDAH e TAG), é quase regra que a comorbidade seja tratada antes. Isto porque os medicamentos para TDAH podem acentuar os sintomas do outro transtorno quando usados isoladamente. No exemplo dado, os sintomas de ansiedade pioram com uso apenas de medicamento para TDAH.

Lembre-se: O tratamento precoce reduz não somente os sintomas de TDAH, mas também desfechos desfavoráveis atuais ou futuros. Estudos demonstram que o tratamento diminui o risco de desenvolver comorbidades psiquiátricas na adolescência e na vida adulta. Além disso, outros desfechos negativos podem ser evitados significativamente, geralmente relacionados aos sintomas não tratados e ao estilo de vida. Como exemplos, podemos citar baixo desempenho acadêmico e profissional, baixa qualidade de vida, ocorrência de acidentes de qualquer natureza, uso de substâncias, obesidade, baixa autoestima, mau desempenho social e uso excessivo de serviços de saúde.

6.1) Tratamento farmacológico:

Está muito claro atualmente que o TDAH decorre de um desequilíbrio na liberação de dopamina e norepinefrina (noradrenalina), especialmente nos lobos pré-frontais. Este é o princípio sobre o qual se desenvolveram os tratamentos medicamentosos.

Existem dois grupos de medicamentos para tratamento do TDAH:

. psicoestimulantes: metilfenidato e lisdexanfetamina. No caso de liberação imediata (Ritalina), deve-se ingerir o medicamento 2 a 3 vezes ao dia; já na liberação prolongada, uma vez ao dia.
. não psicoestimulantes: pertencem a este grupo a atomoxetina, imipramina, nortriptilina e o anti-hipertensivo alfa-agonista clonidina. Com exceção da atomoxetina, os demais deste grupo são pouco usados.

A primeira escolha é sempre um psicoestimulante, embora em alguns protocolos a atomoxetina também seja.

Abaixo as vantagens e desvantagens de cada um dos dois grupos:

► Vantagens dos psicoestimulantes: ação rápida, iniciando em torno de meia a uma hora após a ingesta; quando não necessitar do efeito do medicamento sobre os sintomas, basta não utilizá-lo no(s) dia(s) em questão.

► Desvantagens dos psicoestimulantes: geralmente são mais caros; têm potencial de abuso.

► Vantagens dos não-psicoestimulantes: ação terapêutica dura todo dia e à noite; em geral são mais baratos; menor potencial de abuso.

► Desvantagens dos não-psicoestimulantes: devem ser ingeridos todos os dias; o início de ação pode demorar até duas semanas.

► Não existe conflito de interesses, ou seja, não há relação comercial com os laboratórios produtores dos medicamentos citados. Não existe qualquer outro objetivo que não seja simplesmente o de esclarecer o público.

6.2) Tratamento não farmacológico:

6.2.1) Psicoeducação:

A psicoterapia intensiva (semanal ou quinzenal por 3 meses ou mais) de forma isolada não parece ter, conforme os estudos disponíveis, eficácia significativa nos sintomas de TDAH. Entretanto, a todos os pacientes de qualquer idade deve ser oferecida a psicoedução – que muitos consideram uma forma de psicoterapia, como tratamento adjunto. No caso de crianças e adolescentes, familiares e professores devem também receber psicoeducação.

Trata-se de uma abordagem em que são apresentados e discutidos os sintomas e o seu manejo, o que inclui técnicas para lidar com as dificuldades do dia a dia, e os tratamentos em andamento. Embora em geral não seja uma forma intensiva de psicoterapia, e sim um trabalho realizado em consultas com maiores intervalos de tempo, pode ser aplicada no modelo intensivo.

Como exemplo de psicoeducação para pais de crianças e adolescentes com TDAH existe o treinamento parental para controle comportamental. Em linhas gerais trata-se de um programa baseado em:

. estabelecer regras, rotinas e organização em casa;

. dar instruções claras;

. elogiar o bom comportamento do(a) filho(a) e ignorar comportamentos incorretos sem gravidade;

. planejar e trabalhar com a criança antes de ir a espaços públicos;

. evitar punições;

. usar sistema de pontos para recompensar bom comportamento.

6.2.2) Casos especiais:

Apesar de a psicoterapia intensiva de forma isolada não ser a primeira opção, algumas vezes é a estratégia adotada. Isto ocorre principalmente nos casos de crianças de cinco anos ou menos, quando se deve tentar somente psicoterapia antes de iniciar tratamento farmacológico, assim como gestantes ou pessoas que por algum motivo não possam ou não queiram usar medicamentos. Nestes casos está indicada apenas a psicoterapia, embora medicamentos possam ser usados também, devendo ser avaliado cada caso.

Quando se pretende melhorar não apenas sintomas de TDAH, mas também dificuldades como comportamento opositor, déficits na fala, problemas nas interações sociais, baixa autoestima, comorbidades, etc, está indicado (para crianças, adolescentes ou adultos) um tratamento multimodal. Este inclui, além dos medicamentos, psicoterapia intensiva com psicólogo ou psiquiatra e, conforme a necessidade, o envolvimento de outros profissionais, tais como fonoaudiológico, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, etc. Em relação à psicoterapia intensiva, o tipo mais indicado é a Terapia Cognitivo-comportamental (TCC).

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Dr. Daniel Maffasioli Gonçalves – Psiquiatra em Florianópolis e Caxias do Sul
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