⮑ Sentimentos de culpa excessiva:
A culpa é o sentimento de responsabilidade pelos resultados negativos de um acontecimento. Nos estados depressivos, torna-se excessiva e a pessoa assume de forma exagerada e integral a responsabilidade pela ocorrência de eventos negativos atuais ou passados, mesmo nos casos em que sequer teve alguma participação ou obrigação de envolvimento. Não considera, por exemplo, as circunstâncias externas ou a participação de outras pessoas.
Ocorre de forma mais severa quando a pessoa não tem mais condições de trabalhar e realizar atividades do dia a dia. Isto, associado ao sentimento de inutilidade, faz com que se considere “um estorvo” para pessoas próximas, chegando, em casos mais severos, a cogitar suicídio por acreditarem que “só incomodam” e “dão muito trabalho”. Também pode ocorrer a crença de que os sintomas depressivos são um castigo por erros do passado ou mesmo um castigo de Deus por ter sido mau.
⮑ Diminuição da capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decisões:
Como decorrência dos baixos níveis de energia, fadiga, humor deprimido e falta de motivação, a pessoa apresenta lentidão do pensamento e do raciocínio, como já mencionado. Por este motivo, não consegue direcionar sua atenção para o que está fazendo ou pensando. Fica então muito dispersa e confusa, especialmente se houver vários estímulos externos. É comum, por exemplo, evitar situações sociais por não conseguir acompanhar uma conversa.
Devido a este quadro, tomar decisões pode se tornar uma tarefa difícil, uma vez que exige concentração e raciocínio acurado para avaliar todas as possibilidades.
⮑ Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida, plano suicida ou tentativa de suicídio:
Pensamentos de morte são muito comuns no Episódio Depressivo Maior (EDM). Variam desde um desejo passivo, expresso como “queria não acordar amanhã” ou “queria dormir para sempre”, até uma vontade real de acabar com a própria vida – ao que chamamos de ideação suicida. No plano suicida já existe toda uma estratégia pensada de como iria se matar, com detalhes tais como hora, local e método de suicídio. Mais sobre suicídio, clique aqui.
⮑ Problemas de memória:
Apesar de ser um sintoma muito frequente no EDM, surpreendentemente, não está entre os critérios necessários para o diagnóstico. O esquecimento é um sintoma que gera muita angústia. “Nunca sei onde coloquei minhas chaves”, “estou sempre procurando minha carteira com documentos”, “saio de casa e fico pensando e pensando se tranquei a porta”.
Em geral, a memória imediata (que dura de segundos a poucos minutos) e a recente (que dura de minutos a poucas horas) são as mais prejudicadas. A memória remota está geralmente preservada, a não ser em casos muito graves. É um sintoma bastante perturbador e não raro as pessoas acreditam estar com uma doença neurológica, como demência.
⮑ Sintomas psicossomáticos:
Sintomas físicos com causa psíquica – ou sintomas psicossomáticos, são muito comuns. Dores musculares e nas articulações, dores de cabeça, diarreia, constipação intestinal, sensação de ondas de calor, aperto no peito, falta de ar, tontura, queimação no estômago (epigastralgia), arrepios, dores abdominais, entre outros sintomas, ocorrem e podem desviar a atenção do foco principal, que é o estado depressivo.
Assim como a memória, não estão contemplados nos critérios diagnósticos, com exceção da fadiga.
Sua ocorrência pode muitas vezes confundir e retardar o diagnóstico. Pelo fato de terem uma localização “visível”, e serem menos carregados de preconceito, são muito mais relatados em consulta que os sintomas depressivos. Na mesma direção, são mais valorizados pelos médicos.
⮑ Sintomas dissociativos:
Sintomas dissociativos são caracterizados por uma desconexão ou interrupção na continuidade normal da consciência, percepção, emoções e senso de si ou da realidade, podendo ser vivenciados como se a pessoa estivesse em um sonho.
São de dois tipos:
Despersonalização: experiências em que a pessoa se sente desconectada, separada de si, como se fosse um observador externo de seus próprios pensamentos, sentimentos e corpo.
. Desrealização: experiências em que a pessoa se sente desligada, separada da realidade, como se fosse um observador externo dos acontecimentos.
4. Episódio Misto:
O Episódio Misto no TDM é um EDM com sintomas de mania ou hipomania (sintomas característicos do Transtorno Bipolar (TB)).
Os critérios para EDM com características mistas são:
A. São atendidos todos os critérios para um EDM, e pelo menos três dos sintomas maníacos/hipomaníacos a seguir estão presentes durante a maioria dos dias do episódio depressivo:
| 1. Humor elevado ou expansivo. |
| 2. Autoestima inflada e/ou grandiosidade. |
| 3. Mais loquaz (falante) que o habitual e/ou pressão para continuar falando. |
| 4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados. |
| 5. Aumento da energia ou da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, sexualmente, no trabalho ou na escola). |
| 6. Envolvimento aumentado ou excessivo em atividades com elevado potencial para consequências danosas (por exemplo, envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos). |
| 7. Redução da necessidade de sono (sente-se descansado, apesar de dormir menos que o habitual). |
Sintomas mistos são passíveis de observação por outras pessoas e representam uma mudança em relação ao comportamento habitual do indivíduo.
5. TD versus TB:
Uma questão muito importante refere-se ao fato de que EDMs não ocorrem somente nos TDs, mas também no TB. Estima-se que até 50% das pessoas que apresentam algum EDM sejam bipolares. Nestes casos, em se tratando de uma primeira consulta psiquiátrica, cabe ao psiquiatra definir o diagnóstico correto.
O não estabelecimento do diagnóstico apropriado representa riscos. Quando um portador de TB em EDM recebe como tratamento apenas antidepressivos (ADs), sem o uso de estabilizador de humor, há risco considerável de piora do quadro depressivo e indução de Episódios de Mania ou Episódios de Hipomania, especialmente em pessoas jovens.
Para auxiliar nesse processo, foram estudados quais os fatores durante um EDM estão mais relacionados ao diagnóstico de TB. Embora não seja uma ciência exata, tais indicativos devem sempre ser avaliados. São eles:
| • História familiar positiva para TB (um dos principais fatores). |
| • EDMs de início precoce na vida. |
| • Ocorrência de muitos EDMs de curta duração. |
| • Ter sintomas depressivos leves na maior parte do tempo no intervalo entre os EDMs. |
| • Resposta baixa a ADs já usados. |
| • Alta ocorrência de efeitos colaterais ativadores, tais como insônia, agitação e ansiedade durante uso de ADs. |
| • Indução de hipomania/mania por ADs previamente. |
Quando ocorrer um EDM com características mistas, sempre se levanta a suspeita de que se trata do início da apresentação de um TB.
6. Tratamento:
Os tratamentos disponíveis são medicamentosos e não medicamentosos, conforme descritos a seguir. A opção entre um e outro, ou então uma combinação de ambos, é feita em conjunto (psiquiatra e paciente).
6.1. Medicamentoso:
O tratamento medicamentoso é feito com ADs. Outros medicamentos podem ser usados para sintomas específicos. Por exemplo, para insônia, dores musculares e sonolência diurna.
Para conhecer os ADs disponíveis no mercado, com seus mecanismos de ação e modo de uso, clique aqui.
6.2. Não medicamentoso:
Mesmo em uso de medicamentos, existe uma ampla gama de estudos demonstrando que o tratamento medicamentoso de TDs deve ser sempre acompanhado de técnicas psicoterápicas. Importante ressaltar que nem sempre será necessária psicoterapia intensiva, do tipo com frequência semanal. Entretanto, durante as consultas com o psiquiatra, algumas técnicas psicoterápicas devem ser usadas.
No item 6.2.c, descrevo as técnicas básicas utilizadas. Além destas, algumas outras são trabalhadas, de acordo com o(s) seus(s) diagnóstico(s).
6.2.a) Motivos:
➜ Propicia remissão mais rápida dos sintomas, através da compreensão e do manejo destes e dos seus fatores precipitantes.
➜ Auxilia na resolução de outros sintomas que não são resolvidos com o uso do(s) medicamento(s) prescrito(s). Por exemplo, sentimentos de vazio e sensação de falta de direcionamento na vida, entre outros.
➜ Aumenta a probabilidade de doses menores de medicamentos.
➜ Aumenta a probabilidade de, depois de um período de tratamento medicamentoso, não necessitar mais de tratamento farmacológico.
6.2.b) As técnicas psicoterápicas têm por objetivo:
➜ Identificar e implementar estratégias para resolução de sintomas.
➜ Identificar e implementar estratégias para resolução de fatores estressores que possam estar causando ou agravando sintomas.
➜ Identificar e implementar estratégias para modificação de formas distorcidas de interpretar a realidade (para saber mais, clique aqui).
➜ Identificar e implementar estratégias para modificação de padrões cognitivos prejudiciais (para ler mais, clique aqui).
➜ Desenvolver e implementar estratégias de enfrentamento, especialmente no caso de conflitos.
➜ Implementar técnicas para a melhora da qualidade de vida e bem-estar, em especial, praticar exercícios físicos, ter regularidade no sono, alimentar-se de forma saudável e usar técnicas de relaxamento.
➜ Fortalecer a rede de suporte social.
➜ Fortalecer a autoestima.
➜ Desenvolver autonomia.
6.2.c) Quais são as técnicas mais recomendadas:
► No início, sempre utilizamos a Psicoeducação. Trata-se de uma abordagem psicoterapêutica que ajuda o paciente a compreender como o transtorno se manifesta, reconhecer sintomas e identificar fatores que desencadeiam ou agravam o quadro.
Além disso, avaliar questões sobre o tratamento medicamentoso, quando for o caso, considerando tópicos como o que esperar do(s) medicamento(s) usado(s), efeitos colaterais possíveis, tempo de tratamento, etc.
► Conforme o tratamento vai sendo feito, são trabalhados elementos da Terapia Cognitivo-comportamental (TCC). A TCC inicia com a identificação e posteriormente técnicas de modificação de pensamentos disfuncionais, que são interpretações distorcidas, exageradas ou negativas sobre si mesmo, os outros e a realidade, influenciando negativamente nas emoções e comportamentos. Assim, quando temos pensamentos disfuncionais (distorcidos), o resultado serão emoções e comportamentos também disfuncionais, o que, em última análise, são os sintomas.
Nesses casos, a pessoa tende a ignorar evidências que contradizem o pensamento disfuncional. Um exemplo comum é a catastrofização, que ocorre quando um problema relativamente pequeno é interpretado como algo de grande risco ou gravidade, gerando medo intenso de consequências desproporcionais, como grandes perdas ou prejuízos.
A TCC também trabalha com o reforço de comportamentos saudáveis e promoção do bem-estar e qualidade de vida.
► Por fim, são trabalhadas técnicas da Terapia do Esquema. Esquemas são estruturas cognitivas que contêm as crenças mais profundas sobre nós mesmos, os outros e o mundo. Quando induzem a avaliações incorretas e enviesadas da realidade, provocando emoções, reações corporais e comportamentos negativos, são chamados de disfuncionais.
Os pensamentos disfuncionais derivam de crenças centrais disfuncionais. Por exemplo, uma pessoa que acredita ser incompetente e nunca ser boa o suficiente produzirá pensamentos disfuncionais compatíveis com isso. Quando receber uma crítica, poderá dramatizar em demasiado a situação e entender isso como uma comprovação de que realmente não é capaz. Ao contrário, alguém que acredite nas suas capacidades, poderá interpretar a crítica como algo comum, simplesmente uma sinalização de que algo pode ser feito de forma diferente.
7. Comorbidades:
A presença de outros transtornos psíquicos associados a um TD (comorbidades) é comum. Durante muito tempo, prevaleceu a ideia de que os transtornos psíquicos ocorreriam de forma isolada, sendo inclusive incentivada a busca por um diagnóstico único.
No entanto, evidências mais recentes, provenientes de estudos epidemiológicos, têm demonstrado que a comorbidade é muito frequente em psiquiatria. Nestes casos, o conjunto de transtornos deve ser alvo de tratamento, pois, muitas vezes, não tratar um pode impedir a melhora de outro transtorno. Por exemplo, não tratar Insônia pode prejudicar o tratamento de TD.
Por outro lado, muitas vezes o tratamento de um transtorno pode piorar o(s) outro(s). Desta forma, quando há mais de um transtorno, pode haver a necessidade de se implementar tratamentos em etapas, seguindo protocolos estabelecidos. Por exemplo, no caso de TD e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), inicia-se o tratamento para TD e depois para TDAH. Tratar TDAH logo no início causa prejuízos no tratamento do TD.
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